Электронное заявление о предоставлении социальных услуг

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

Уважаемые жители Урванского района! 

Если вы хотите получить больше информации, заполните эту форму. Мы свяжемся с вами в ближайшее время.

Пожалуйста, заполните все обязательные поля.

1.В поле ФИО написать свою фамилию, имя, отчество

2.В поле "Email" адрес своей электронной почты;

3.В поле телефон указать контактный телефон,  по которому с вами свяжется наш специалист 

4.В поле "Дата Рождения" указать дату рождения гражданина 

5.В поле СНИЛС указать снилс гражданина

6. В поле "Реквизиты" указать реквизиты документа, удостоверяющего личность 

7. В поле "Гражданство" указать гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории РФ

8.В поле "ФИО представителя"  указать Фамилию Имя Отчество  представителя (если есть)

9.В поле "Реквизиты представителя" указать  Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

10.В поле "Адрес" указать Адрес места жительства

11.В поле "Виды услуг" указать Оказываемые (желаемые) виды услуг

12.В поле "Текст сообщения" указать желательные для Вас дату и время визита

13.В поле "Согласие на обработку персональных данных " поставить галочку, что вы согласны на обработку персональных данных. 

 Нажмите кнопку "Отправить".